Vision d'avenir sur les rôles du psychiatre

1. Il est heureux de faire valoir une psychiatrie ambulatoire par et avec des psychiatres avec une attention portée sur les situations psycho-sociales complexes qui sont ou deviennent en amont ou en aval une question psychiatrique. Ce déficit de la continuité des soins complexes en ambulatoire se trouve d’autant plus fortement accentué par un manque criant de psychiatres et d’attractivité financière de cette fonction médicale au sein des SSM. Par ailleurs, la représentation des SSM est manifestement particulièrement insuffisante dans les réseaux de soin. Cette cruelle réalité aux nombreuses facettes nécessite de prendre ce problème au sérieux: l’idée de penser et d’affirmer une place pour les psychiatres est essentiel.

2. Nous sommes particulièrement perplexes face à l’évocation anecdotique de la psychiatrie de l’enfance, de l’adolescence, de l’âge de transition et de la psychogériatrie…

3. La co-gouvernance de ces nouveaux réseaux dès le départ par des psychiatres est essentiel: la fonction médicale reliée à la fonction de direction, cela continue à être inévitablement lié. En terme de gouvernance, la mise en place de comités médicaux mandatés auraient l’avantage de clarifier les lieux de décisions. Il est capital que les coordonateurs de réseau ou case-managers travaillent en co-gouvernace avec des psychiatres apportant une expertise clinique, médicale et organisationnelle.

4. Le rétablissement a l’air d’être la mot-clé mais force est de constater qu’il mérite d’être défini d’être complexifié, au-delà d’une visée de normalisation: ce n’est ni le graal ni la seule manière de traiter/accompagner…enfin, cela se saurait. Contrairement à ce qu’il est écrit, ce n’est pas la voie finale. En terme d’efficience, il est peut-être moins cher d’éviter de s’occuper à tout prix des patients étiquetés…tous les patients dits psychiatriques ne doivent pas intégrer un projet de soins. A côté de la liberté thérapeutique, il y a la liberté de ne pas être tenu d’être soigné.

5. Concernant la sous-exploitation du potentiel des psychiatres exerçant en ambulatoire est à la fois une formulation étrange mais pourrait contenir des opportunités pour attirer des psychiatres en SSM; ce qui renforcerait leurs présences et appuyerait l’idée que les SSM ont à avoir avec les situations psychiatriques (et pas uniquement pour les situations simples, de divans financés par la santé publique..); les réseaux de santé mentale qui incluent ce qui existe déjà (les SSM et les pratiques en libérales) sont également une bonne nouvelle (éviter de tout détricoter, ne pas laisser les hôpitaux gouverner l’ambulatoire). A ce sujet, intégrer les psychiatres en libéral sur invitation ou de manière coercitive, est une manière d’ouvrir les disponibilités et de faire participer le plus grand nombre de psychiatres sur les nouvelles réalités de terrain.

6. Il ne faudrait pas que les mots utilisés soient issus d’un novlangue administrative et fonctionnelle, un peu froide…La stagnation, la variablité des structures et la diversité des prises en charge dénoncés dans le rapport n’excluent pas une certaine efficacité. Autrement dit, tout ce qui se passe actuellement n’est pas forcément la conséquence d’une mauvaise prise en charge. Amopsy sera donc attentif à l’évolution politique des cadres de soins.

7. Le psychiatre fait aussi son travail dans la rencontre; le réduire à organiser ou superviser un accompagnement ne devrait pas être le seul élément de son travail; participer à la circulation des flux des demandes, … est essentiel mais il ne faudrait pas réduire cette fonction probablement à haute responsabilité à une fonction de filtre. Fournitures de conseil ne semble ni suffisant ni cliniquement pertinent. Faire du psychiatre un leader qui ait le leadership du truc est et réducteur, simpliste et non souhaitable. Il faut aussi continuer à faire-valoir, des honoraires de consultations pour un travail psychothérapeutique psychiatrique digne de ce nom.

8. Organiser une prise en charge des soins ambulatoires de deuxième ligne semblent en effet, une bonne nouvelle pour les psychiatres qui ont une place évidente à prendre et cliniquement et dans la responsabilité des soins; grande attention sur le risque que ces soins de deuxième ligne fonctionnerait comme des centres d’expertises telle que dénoncé en France qui ne résoudrait rien de la disponibilité effectives des soignants et des psychiatres en particulier.

9. Faire du travail multidisciplinaire au sein des SSM est mis à mal ces dernières années par la pénurie de soignants en lien à un manque structurel de financement: que ce soit au niveau de la rémunération du psychiatre (>< honoraires des psychiatres hospitaliers) ou la possibilité d’engagements d’autres fonctions (psychologues, AS, infirmiers…). Développer un collectif de soins sans collectif est impossible. Un soin soignant passe par des soignants (même si les paires-aidants…).

10. Réfléchir à une meilleur interconnexion entre les hôpitaux et l’ambulatoire. C’est une question qui est latent depuis des dizaines d’années mais qui n’est toujours pas huilé. Raisons conscientes et inconscientes seraient multiples (mon hôpital, mon patient; difficultés de dissocier les prises en charge de gens dissociées…)

11. Dans les troubles complexes, il faut y ajouter les troubles de la personnalité Borderline.

12. Rémunération à l’acte et à l’activité à maintenir par des modèles de financements fondés sur la valeur…Que recouvre au fond ce mot « valeur »? valeur monétaire ? Valeur narcissique ? Valeur-classement? valeur cfr. nouvelle nomenclature ? Ce terme méritera d’être précisé.

13. Au sujet des soins collaboratifs, le modèle des soins collaboratifs semble séduisant sur papier: les écueils liés à la disponibilité (réunionnite), à son financement et à la responsabilité sont présent. Donner un avis sans voir le patient semble une pente glissante. Et quid à nouveau de la rémunération pour ce genre de travail: ne risque t’on pas d’avoir une psychiatrie ambulatoire à deux vitesses, celle de réunion de collaboration et celle de consultation.